Formulario de Reclamación Auto

Sección A: Información del Asegurado

1. Nombre Completo del Asegurado *

Nombre

Apellidos

2. Número de Póliza *

3. Teléfono *

4. Dirección del Asegurado: *

Adjunte su Cédula/Pasaporte

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Si es su cédula, por favor adjunto los dos lados.

Sección B: Automóvil Asegurado

5. Marca del Vehículo *

6. Modelo *

7. Color *

8. Placa *

9. Motor *

Adjunte los 2 lados de la Matrícula

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Por favor tome una foto de cada lado de su matrícula y cárguela aquí.

Sección C: El Conductor

Nombre de la Persona que manejaba el Vehículo al momento del Accidente

10. Nombre Completo del Conductor *

Nombre

Apellidos

11. Fecha de Caducidad de la Licencia *

12. Edad *

13. Teléfono *

14. Cédula de Identidad *

15. Parentesco *

Adjunte una foto de su Licencia de Conducir

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Por favor tome una foto de su licencia y cárguela aquí.

Sección D: Del Evento

16 y 17. Fecha y Hora del Accidente *

Fecha

Hora

18. Lugar donde pasó el Accidente

19. Velocidad

20. El sentido de la calle del accidente era derecha o izquierda?

21. Tenía Luces encendidas?

22. Existe reporte policial

23. A qué juzgado se elevó la causa?

24. Quién manejaba el otro vehículo?

Nombre del conductor

25. Era clara la visibilidad

26. Estaba el pavimento mojado?

27. Cuántas personas viajaban con ustedes?

28. Sufrieron Lesiones?

29. Describa el accidente en Detalle

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